前言

盡管在過去十年中發(fā)表的許多論文肯定了連續(xù)多模態(tài)監(jiān)測在急性腦損傷（acute brian injury, ABI）的監(jiān)測中的價值，但是人們對哪幾種參數(shù)在監(jiān)測中是最有用的仍然存在爭議。 

哪些參數(shù)是最有用的？

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的監(jiān)測主要是通過神經(jīng)生理檢查來實(shí)現(xiàn)的。但是這種檢查在被鎮(zhèn)靜或機(jī)械通氣的病人中是不適用的。最常見的監(jiān)測技術(shù)包括顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）、腦灌注壓力（CPP）、頸靜脈氧飽和度（CPP）和經(jīng)顱多普勒。最近的監(jiān)測方法包括直接腦血流動測量、腦微透析、腦組織氧合和腦近紅外光譜。

這些方法都有重要的局限性，且其中一些新技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用價值并沒有得到證實(shí)。NICU監(jiān)測是臨床神經(jīng)生理學(xué)的一個重要的應(yīng)用領(lǐng)域，也是術(shù)中監(jiān)護(hù)的自然延伸。由于腦電圖對低氧血癥和缺血的敏感性，以及它在昏迷病人中檢測非驚厥性發(fā)作的作用，其被普遍認(rèn)可可作為ABI的監(jiān)測工具。臨床已很好地證實(shí)了腦電圖在非驚厥性發(fā)作和癲癇狀態(tài)中的診斷和治療價值，以及在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）中發(fā)現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。但是關(guān)于原始腦電圖和定量腦電圖（QEEG）在監(jiān)測臨床狀態(tài)和預(yù)測ABI預(yù)后的作用并沒有得到很多的驗(yàn)證。考慮到腦電圖的局限性，因此把EEG（electroencephalogram, EEG）和SEP（somatosensory evoked potentials, SEP）結(jié)合起來或許可以給我們帶來更多的臨床價值。SEP用于連續(xù)監(jiān)測的基本原理來自于其在手術(shù)室中一直被用來檢測頸動脈手術(shù)中的局部缺血以及在床上和缺血昏迷的早期預(yù)后的作用。

在多模態(tài)監(jiān)測中把兩種技術(shù)結(jié)合起來，可以克服單獨(dú)使用某個技術(shù)的缺點(diǎn)，在檢測繼發(fā)性腦損傷時獲得更高的精確度。 因此SEP的穩(wěn)定性可以補(bǔ)償和結(jié)合EEG的變異性以及對鎮(zhèn)靜的高敏感度，更好通過EEG-SEP的變化來鑒別急性腦損傷或漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)高危病人。令人驚訝的是，據(jù)我們所知，只有加拿大的莫爾頓組和Konasievictz研究了持續(xù)SEP監(jiān)測在ABI中作用。

在最近的一篇論文中，我們論述了連續(xù)神經(jīng)生理監(jiān)測（EEG-SEP）在NICU中的可行性。

論文討論

? 神經(jīng)生理測試在腦功能退化中的檢測能力；

? 神經(jīng)生理變化和ICP的變化之間的時間關(guān)系；

? 關(guān)于臨床病程的神經(jīng)生理學(xué)與ICP趨勢之間的比較。

方法

研究中對68名病人（頭部外傷和顱內(nèi)出血，格拉斯哥昏迷評分（GCS）<9）進(jìn)行了EEG-SEP相結(jié)合的連續(xù)監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測（intracranial pressure monitoring ,ICP）。

結(jié)果

根據(jù)GCS評分和CT掃描結(jié)果，有55名病人被認(rèn)為是“穩(wěn)定的”或正在改善。在這組病人中，SEP沒有顯示出顯著的變化。而另外13名病人則顯示出神經(jīng)功能惡化，且都有皮層SEP的顯著變化（振幅減少大于50%直到完全消失）。SEP惡化先于ICP增加的病人占全部被試的30%，SEP的惡化和ICP的增加同時發(fā)生的病人占全部被試的38%，SEP的惡化在ICP的增加之后的病人占全部被試的23%。進(jìn)一步分析SEP和ICP與臨床病程的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，所有（除了一個）ICP少于20 mmHg 的病人都是臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的，但是ICP超過40 mmHg的3名病人全部死亡。在26名ICP介于20-40 mmHg的病人中，有17個臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，9個顯示臨床和神經(jīng)生理惡化。

因此在ICP值為20-40 mmHg范圍內(nèi)，ICP幾乎對臨床惡化沒有預(yù)測價值，更確切地說，SEP的變化更能識別大腦功能退化。因此，SEP相對ICP在監(jiān)測腦功能惡化方面有兩大優(yōu)勢：一個是SEP的變化早于ICP的增加，另外一個則是SEP可以作為一種輔助手段來解釋ICP的趨勢。SEP和EEG結(jié)合使用非常重要：大約60%的病人都被深度麻醉了，因?yàn)樗麄兊牟∏橄鄬β樽韯┎幻舾校?dāng)EEG幾乎沒有使用價值時，只有SEP才允許我們監(jiān)測腦損傷的變化。

結(jié)論

我們觀察到3%的非驚厥性癲癇狀態(tài)與18%的神經(jīng)功能惡化。如果神經(jīng)生理監(jiān)測的目的是“檢測和保護(hù)”，那么我們不應(yīng)該只局限于檢測癲癇，而是應(yīng)該能夠識別大腦功能的惡化。因此，我們建議將腦電圖與SEP結(jié)合起來使用。

參考文獻(xiàn)：

A. Amantinia,?, S. Fossi a, A. Grippoa,d, P. Innocentib, A. Amadorib,L. Bucciardinib, C. Cossua, C. Nardinia, S. Scarpelli a, V. Romac, F. Pintoa. Continuous EEG-SEP monitoring in severe brain injury. Neurophysiologie Clinique/Clinical Neurophysiology (2009) 39, 85—93.

意大利EB Neuro公司的Nemus2+腦功能監(jiān)測系統(tǒng)具有針對ICU監(jiān)測設(shè)計(jì)的硬件和專用軟件，針對性強(qiáng)，可輕松實(shí)現(xiàn)ICU內(nèi)腦功能監(jiān)測。是目前唯一一款可以同時監(jiān)測腦電和體感誘發(fā)的腦功能監(jiān)護(hù)產(chǎn)品。EEG和SEP結(jié)合使用的臨床價值主要在于：

1、EEG對癲癇、大腦代謝異常、缺血、缺氧較為敏感，但EEG主要反映皮質(zhì)神經(jīng)元功能狀態(tài)，不能確切地反映腦干功能，易受麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的影響；

2、SEP能反映皮質(zhì)和皮質(zhì)下的感覺傳導(dǎo)通路的完整性及其功能，并具有恒定的形式，很少受意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜藥物影響，在提供一個完整的預(yù)后指標(biāo)和隨后的神經(jīng)功能預(yù)測中的作用越來越重要；

3、EEG聯(lián)合SEP檢查能早期為昏迷患者全面評估腦功能狀態(tài)提供有效信息，對治療方案的確定和預(yù)后評價有指導(dǎo)意義。

Nemus2+腦功能監(jiān)測系統(tǒng)